1. INTRODUCCIÓN
En Bolivia con el fin de reducir las muertes y enfermedades entre las mujeres por causas relacionados con el embarazo, parto y post parto, varios organismos internacionales y nacionales se han adherido a la iniciativa por una maternidad sin riesgo, mediante programas de salud reproductiva. La Maternidad segura tiene que ver con la capacidad de la sociedad de promover condiciones políticas, sociales, económicas y asistenciales favorables para que las mujeres tengan embarazos y partos seguros y saludables.
Bolivia a definido como prioridad llevar adelante acciones que impidan toda muerte materna , perinatal y neonatal evitable , como un acto de justicia social y fiel cumplimiento a los principios y valores de la nueva constitución política del estado , relativos a garantizar el acceso universal a la salud , sin exclusión ni discriminación alguna , en un marco de derechos , participativos , solidario, intercultural , corresponsable y eficiente
El plan estratégico nacional para mejorar la salud materna, perinatal y neonatal en Bolivia 2009_2015 sistematiza y presenta las líneas estratégicas nacionales para orientar las intervenciones de reducción de la mortalidad materna y neonatal, junto con los planes
Sin embargo pese a todos los esfuerzos, los niveles de mortalidad materna e infantil continúan siendo muy elevados, sobre todo entre las poblaciones pobres, campesinas, indígenas, y excluidas, desnudado los sistemas de inequidad, discriminación , inefectividad , incapacidad y desorganización que aún persisten en cada una de las instituciones , acciones intervenciones que concurren en el que hacer de la salud , atreves de la educación intercultural , la reorganización de los sistemas y sobre todo , a la contribución de individuos , familias y comunidades , que junto con el personal de salud , deben garantizar la continuidad de la atención y de los cuidados para la mujer embarazada y el recién nacido , independientemente de cualquier diferencia
LOS OBJETIVOS DEL MILENIO.-
Objetivo 1: erradicar la pobreza extrema y el hambre
Objetivo 2: lograr la educación primaria universal
Objetivo 3: promover la equidad de género y la autonomía de la mujer
Objetivo 4: reducir la mortalidad infantil
Objetivo 5: mejorar la salud materna
Objetivo 6: combatir el VIH /SIDA el paludismo y otras enfermedades
Objetivo 7: garantizar la sostenibilidad ambiental
Objetivo 8: fomentar una asociación mundial para el desarrollo
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores socio culturales, que influyen en atención de control prenatal precoz, parto institucional y anticoncepción en el centro de salud de chocloca?
OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GENERALES
Determinar cuáles son las circunstancias por las que las mujeres en edad fértil y embarazada no asisten de manera oportuna al centro de salud, para un control prenatal precoz y planificación familiar oportuna contribuyendo de esta manera a mejorar la calidad de la salud materna con atención integral y enfoque de interculturalidad y reducir entre 1990 a 2015 la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes según nos indica los objetivos del milenio
2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
· Promover la salud y el desarrollo integral de los y las adolecentes bajo una perspectiva de equidad de género e intercultural, en el contexto de la familia, escuela, el trabajo y la comunidad
· Enfatizar las acciones estrategias como control prenatal, parto atendido por personal capacitado, planificación familiar y los cuidados obstétricos de emergencias que permitan la reducción de la muerte materna
· Realizar seguimiento y pesquisa de las mujeres embarazadas que asisten al control prenatal del centro de salud chocloca
· Determinar si el personal de salud de chocloca aplica las normas y protocolos de atención a la mujer embarazadas y en edad fértil
· Determinar el grado de conocimiento de las emergencias obstétricas de la mujer embarazada y edad fértil
TIPO DE ESTUDIO.-
Es un estudio descriptivo de cohorte transversal
4 ÁREA DE ESTUDIO
Se realizara en el centro de salud de chocloca perteneciente al municipio de uriondo
5 UNIVERSO Y MUESTRA.-
El universo consta de mujeres en edad fértil que son 422 y embarazadas 45 según el reporte del SNIS 2012 que asisten al centro de salud de chocloca
Se toma como muestra 50 mujeres en edad fértil y embarazadas
DISEÑO METODOLOGICO
Para el estudio se realizara una encuesta a las mujeres en edad fértil, embarazadas y personal de salud de chocloca con preguntas cerradas
6 VARIABLES.-
1. Variable dependiente
Nivel de conocimiento del personal de salud de chocloca y de las mujeres embarazadas y en edad fértil que asisten al centro de salud
2. Variable independiente
Conocimiento de los derechos reproductivos y sexuales de las mujeres en edad fértil y embarazada que asisten al centro de salud chocloca
Conocimientos y prácticas de las mujeres sobre la importancia del control prenatal precoz y planificación familiar oportuna
Determinar la calidad y calidez de atención que brinda el personal de salud a las mujeres embarazadas
VARIABLE
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ESCALA
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DEFINICIÓN
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INDICADOR
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Conocimiento sobre métodos de anticoncepción
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Si
no
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Clasificación sobre el conocimiento de anticoncepción
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Numero y ´porcentaje sobre el conocimiento de anticoncepción
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Numero de controles prenatales realizados
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1
2ª3
4 y mas
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Clasificación de acuerdo al número de gestaciones
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Numero y porcentaje de embarazos
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Acceso a la información de la importancia de control prenatal precoz planificación familiar
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Radio
Televisión
Charlas educativas
ninguna
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Clasificación de acuerdo al acceso a la información
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Numero de portecentaje del acceso a medios de información
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Edad de inicio de relaciones sexuales
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10-15
16-20
21-30
31 y mas
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Clasificación de acuerdo a la edad de inicio de relaciones sexuales
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Numero y porcentaje de mujeres según edad de inicio de relaciones sexuales
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JUSTIFCACION DEL TRABAJO
A pesar de la implementación de políticas y programas en diferentes gestiones gubernamentales en lo respecta a mejorar la salud materna no han tenido el impacto deseado ya que los indicadores de salud después del último censo, según el ENDSA se habría presentado una reducción importante en la mortalidad materna de 390 a 229 muertes x 100.000 nacidos vivos, evidenciando las pocas posibilidades de llegar a la meta del milenio.
El 53% de las muertes maternas se produjo en domicilio, pero también destaca que el 37% de las muertes ocurren en los servicios de salud. Se calcula que 7 de cada 10 muertes de mujeres podrían ser evitadas con la asistencia del parto en un servicio de salud con personal calificado
Se estima que el 38% de las mujeres en edad fértil tienen anemia, siendo este porcentaje mayor en el área rural 42.8% esto significa que más de un tercio de las mujeres gestantes enfrenta su embarazo en condiciones desfavorables para su salud y el recién. Nacido ENDSA 2008.
La atención que se les brinda a madres y recién nacidos no es la más apropiada, debido a que permanecen fuera del sistema formal de atención o ingresan tardíamente a este, y cuando consultan oportunamente no reciben los cuidados necesarios ya sea por incapacidad para reconocer dichos problemas, para referirlos con oportunidad o para ser absorbidos por el nivel de atención correspondiente.
Por tal motivo una de las metas más importantes dentro de los objetivos del milenio está reducir entre 1990 y 2015 la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes para mejorar la salud materna
MARCO TEÓRICO
Definiciones
§ Salud reproductiva: estado de equilibrio de la salud en las situaciones físicas, emocionales y sociales que tienen relación con su función de reproducción
§ Etapa preconcepcional: estructura y función de los órganos reproductores.
§ Gestación: analizar cómo se instaura el embarazo, los cambios durante esta etapa en la mujer.
§ El parto y el puerperio: el parte es la aparición de un nuevo ser y el puerperio es el espacio que hay entre el parto y la aparición de la primera regla, en la que va a haber muchos cambios hormonales.
Sexualidad.
Es algo que forma parte del individuo, es algo intrínseco y dura desde la fecundación hasta la muerte.
Son los sentimientos, las sensaciones que tenemos como seres sexuados. Implica factores físicos, emocionales y culturales.
DIAGNÓSTICO PRECONCEPCIONAL Y CONSEJO GENÉTICO
Las mujeres en edad fértil que deseen quedar embarazadas deben ser captadas previamente a la concepción para realizar una valoración individual del riesgo.
Una de las características básicas de la Atención Primaria de salud es la promoción de la salud y prevención de enfermedades.
Dentro de este marco conceptual encuadramos a la planificación preconcepcional, que podríamos definirla como “el conjunto de actividades dirigidas a que la pareja presente en el momento de la concepción un nivel de salud óptimo”.
El cambio experimentado en las tendencias reproductivas de la sociedad actual demuestra un desplazamiento en la edad de la concepción, lo que coloca a la pareja en situación de exigencia en cuanto a la calidad reproductiva.
Existen evidencias epidemiológicas que relacionan un mayor riesgo de morbimortalidad
materno-infantil en:
— El primer embarazo y del quinto en adelante.
— Madres jóvenes (adolescentes).
— Mujeres gestantes de más de 40 años.
— Espaciamiento cortó entre nacimientos.
— Embarazos no deseados.
— Gestaciones de alto riesgo médico o social.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA CONSULTA
INTERVENCIÓN
Puede estimarse que cada individuo tiene una probabilidad entre 50 de procrear un hijo con una anomalía congénita grave. De una correcta planificación preconcepcional depende, en parte, la salud materna y la finalización adecuada de la gestación.
Para el profesional que trabaja en Atención Primaria de Salud, esta actividad se debe de realizar dentro del programa de atención integral a la mujer, ofertando a todas las parejas en situación preconcepcional asesoramiento para contribuir a que lleguen a la gestación en las mejores condiciones físicas y psicosociales.
Asimismo la educación para la salud en la escuela puede tener un efecto muy beneficioso para la adquisición de hábitos saludables, que repercutan en un mayor nivel de salud de los futuros padres.
CONTROL PRENATAL
Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal
La finalidad de la atención prenatal es seguir el desarrollo de la gestación desde el inicio y detectar precozmente cualquier anomalía, sobre todo en el grupo de “población de riesgo”, disminuyendo la morbimortalidad materno infantil al realizar controles obstétricos programados y exploraciones complementarias definidas.
Tras confirmar el embarazo, se deben valorar los factores de riesgo obstétrico para determinar el grado de riesgo de la gestación. Es importante captar precozmente a la gestante, en el curso de las 12 primeras semanas- y establecer qué nivel asistencial es el más adecuado para su seguimiento. Sólo los embarazos de bajo riesgo deben ser controlados por los profesionales de Atención Primaria.
OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL
l Identificar e intervenir factores de riesgo
l Diagnosticar la edad estacional
l Diagnosticar la condición fetal
l Diagnosticar la condición materna
l Educar a la madre
LA HISTORIA CLINICA ES LAHERRAMIENTA MAS UTIL PARALA ATENCIÓN ADECUADA DEL BINOMIO MADRE-HIJO
l Historia Clínica Materno Perinatal basada en la Escala de Riesgo Biopsicosocial Prenatal.
l Identificación e intervención de los riesgos biopsicosociales de las enfermedades trazadoras mas prevalentes.
l Unifica el sistema de información perinatal y permite consolidar la información en forma sencilla y ágil en un sistema informático (biosico 2.0) que permite su análisis en forma global, calculando resultados y ofrece un módulo de ayudas para orientar al equipo de salud sobre métodos preventivos de elección, de acuerdo con los riesgos de la gestante.
IMPORTANCIA DEL SOPORTE FAMILIAR
Para considerar el soporte familiar inadecuado, como factor de riesgo materno perinatal, debe la embarazada expresar que nunca está satisfecha en la forma como ella y su familia comparten al menos dos o tres de los siguientes indicadores: tiempo, espacio y dinero.
Condiciones para que la Atención Prenatal sea efectiva como estrategia de salud pública
- Toda la población debe ser incluida en el tamiz aje primario
- Las patologías pesquisadas deben incluir las causas más importantes de morbimortalidad materna
- Cuando se detecte riesgo elevado se debe remitir la paciente o tomarse las medidas adecuadas
- En el nivel de referencia deben existir todos los servicios necesarios
- Las mujeres en riesgo deben tener la capacidad de llegar a la institución de referencia y deben estar motivadas para hacerlo
- Todos los prestadores de servicios de salud deben estar motivados a implementar el sistema
Esta estrategia debe mostrar pruebas fehacientes de reducir la morbimortalidad materna
La valoración del riesgo, definiendo la entidad al cual se dirige, y la intervención oportuna y adecuada en caso de identificar patologías específicas, son elementos determinantes en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal
Depresión y Embarazo
· Depresión es un estado de enfermedad que afecta la salud del feto y del neonato.
· Estrés maternal: bajo peso al nacer, disminución de la edad gestacional y teratogenicidad conductual. En animales se ha asociado con hipoxia fetal, bajo peso al nacer, abortos, e hipotensión fetal.
· Un reciente estudio basado en la población mostró que la depresión durante la gestación es más común que en el periodo postnatal. Los puntajes en las medidas de síntomas depresivos fueron más altos a las 32 semanas de gestación que a las 8 semanas posparto.
· Evaluar situaciones de urgencia: suicidio, deterioro social y físico, incumplimiento con evaluaciones obstétricas. Discontinuación del antidepresivo en una mujer que responde positivamente puede conducir a un alto riesgo de recaída e intentos de suicidios.
Alimentación y nutrición
La alimentación durante el embarazo debe ser completa, equilibrada y variada. Durante la gestación el peso aumentará entre 9 y 11 kg en mujeres con normopeso, hasta 12 Kg en las delgadas y no más de 7 kg en mujeres con más del 20% de sobrepeso.
Se aconseja:
• Consumir las carnes y pescados cocinados a la plancha o hervidos.
• Aumento moderado del consumo de fruta, verduras, hortalizas y cereales.
• Ingesta diaria de leche entre 1/2 y 1 litro o su equivalente en derivados.
• Reducir el consumo de alimentos excesivamente grasos.
• Reducir los alimentos con mucho azúcar.
El aumento de los requerimientos diarios de nutrientes en mujeres adultas que siguen una dieta equilibrada es el siguiente:
• Calorías: 300-400 kcal/día durante el embarazo y 500 kcal/día en la lactancia
• Calcio: incremento diario en 400 mg (1,5 g/día)
• Hierro: desde 0,8 mg/día al inicio del embarazo hasta 10-12 mg/día al final de la gestación. Debido a las características de la dieta española se aconsejan suplementos con 30-60 mg de hierro elemental (sulfato, fumarato o gluconato ferroso)
• Ácido fólico: ver tema de diagnóstico preconcepcional.
Alcohol, tabaco y drogas
Se aconseja evitar el consumo de bebidas alcohólicas, tabaco o cualquier tipo de droga.
Medicamentos y radiaciones
Es conveniente evitar cualquier tipo de medicamento, salvo los aconsejados por su médico. Dado el peligro de la exposición a radiaciones, sólo se recomiendan las radiografías estrictamente necesarias.
Higiene, vestido y calzado
Debe sugerirse a la gestante que cuide su higiene corporal con ducha diaria. Debe extremarse la limpieza de la boca. Los vestidos serán cómodos y el calzado confortable y no excesivamente alto. Evitar el uso de fajas (salvo por prescripción médica –multíparas–), medias o calcetines que produzcan compresión excesiva.
Trabajo
Hasta el 8º mes de gestación la mujer puede desarrollar su actividad habitual, siempre que no cause fatiga, aconsejándose reducir la actividad a partir de ese momento, evitando el permanecer de pie o caminar durante muchas horas. No es conveniente la manipulación de productos tóxicos o la exposición a radiaciones.
Ejercicio físico y descanso
Se recomienda ejercicio físico moderado de tipo aeróbico (paseos o natación), desaconsejándose la práctica de deportes violentos de competición. Es conveniente que duerma entre 8 y 10 horas diarias.
Relaciones sexuales
En gestaciones normales no deben modificarse los hábitos sexuales, excepto cuando resulten molestos para la mujer, o se presenten hemorragias vaginales, amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas, en cuyo caso se evitarán las relaciones coitales.
También es importante que sepa cuando acudir sin demora a la consulta (síntomas de alarma):
— Vómitos persistentes.
— Ausencia de movimientos fetales en las últimas 24 horas.
— Traumatismo importante.
— Hemorragias o pérdidas de líquido por los genitales.
— Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas intensas.
— Fiebre elevada.
— Edemas intensos o cefalea persistente.
O cuando debe sospecharse que comienza el parto:
— Contracciones uterinas rítmicas y progresivamente intensas.
— Pérdida de líquido por vagina (rotura de la bolsa de las aguas).
— Pérdida hemorrágica vaginal.
LA IMPORTANCIA DE LA PLANIFICACION EN LA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA, PERI MENOPAUSIA, ESPECIALMENTE ADOLESCENTE
La planificación familiar es una manera de pensar y vivir, adoptada voluntariamente por individuos y parejas que se basan en conocimientos, actitudes y decisiones, tomadas con sentido de responsabilidad, para promover la salud y el bienestar de la familia y secundariamente de la comunidad (OMS 1971)
Es importante que los y las adolecentes tengan una buena orientación sexual que debe partir de los padres, colegio y el mismo personal de salud para evitar embarazos no deseados, abortos y discapacidades que se puedan dar a consecuencia de una mala planificación familiar
ADOLESCENTES
Tres son las características que definen como diferente la consulta de anticoncepción en los jóvenes:
1. ESCUCHA ACTIVA: dedicando tiempo para resolver dudas, temores o inquietudes en el área psicosexual y reproductora.
2. INFORMACIÓN ADAPTADA: haciendo especial incidencia en los “beneficios” y aprovechando para relacionar los métodos con ETS, embarazos no deseados, drogas y comportamientos sexuales.
3. ELECCIÓN LIBRE DEL MÉTODO: siendo esto fundamental para el uso correcto del método.
RECOMENDACIONES SOBRE MÉTODOS MÉDICOS EN ADOLESCENTES
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL ORAL (AHO)
— Inicio toma: baja dosis.
— Anamnesis.
— No es imprescindible analítica ni exploración para inicio de toma.
— Información amplia.
— Controles:
– A los 6 meses un año para reforzar cumplimiento.
– Controles establecidos de mujer sexualmente activa (2-3 años) con exploración, citología y analítica.
— Desde cuándo y hasta cuándo:
– Se puede iniciar tras 1-2 años con ciclos regulares.
—– No hay evidencia científica hoy para descansos.
— Doble método (Double Dutch)
— Es un concepto holandés que se refiere a una doble seguridad: preservativo para evitar ETS y AHO para evitar embarazo.
DIU. EN ADOLESCENTES
No está contraindicado. Muchos de los mitos sobre su uso (más expulsiones, más fracasos, etc.) no se mantienen hoy con los nuevos DIU. Queda la cuestión del riesgo de infección pélvica (EIP) ante una ETS. En este sentido se deben de reforzar las medidas para evitar ETS, asumiendo la adolescente la necesidad de usar preservativos si no tiene pareja estable.
CONTRACEPCIÓN POSCOITAL
Son los métodos que, empleados después de un coito de riesgo de embarazo, impiden la implantación de un óvulo que pudiera ser fecundado.
Se indica en coito no protegido, mal uso de otros métodos, violación, riesgo teratogénico,
etc.
Los más usados y prácticos son:
1. ESTRÓGENOS-GESTÁGENOS (píldora día siguiente).
Eficaz dentro de las 72 horas siguientes al coito de riesgo. No está comercializada en nuestro país como tal. Se usa Neogynona® (etinilestradiol + levonorgestrel) con una dosis de 2 comprimidos antes de las 72 horas poscoito y otra dosis a las
12 horas de la primera dosis, en total 0,2 mg de EE + 1 mg de LNG.
Las contraindicaciones serían:
— Sospecha de embarazo
— Otros coitos anteriores no protegidos.
Se deben valorar interacciones medicamentosas (doblar dosis).
Efectos secundarios: náuseas, cefaleas, mastodinia y vómitos (si vomita administrar vía vaginal o antieméticos).
2. INSERCIÓN DE DIU
Si pasa más de 72 horas del coito de riesgo y hasta 6 días pos coito.
CONSIDERACIONES SOBRE MÉTODOS MÉDICOS
DIU
Cada día es más la tendencia de que cada DIU que se inserte por encima de los
40 años, puede dejarse colocado hasta la menopausia manteniendo la tasa de eficacia. Contraindicado si existen menometrorragias. Habría una indicación de
DIU especial medicado con gestágenos en aquellas mujeres con menorragias, porque reducen la cantidad de la regla o provocan amenorrea, manteniendo eficacia sin alterar peso, tensión arterial ni producir modificaciones metabólicas.
AHO
No hay contraindicación si no es fumadora, ni hay riesgo de patología cardiovascular.
Se deben de usar productos de baja dosis y gestágenos de 3ª generación
Presentan ventajas no anticonceptivas, como prevención de hemorragia uterina, anemias y regulan los ciclos, reduciendo el riesgo de hiperplasia endometrial, cáncer de endometrio y cáncer de ovario. Previniendo la aparición de síntomas de climaterio y osteoporosis.
ANTICONCEPCIÓN EN EL POSPARTO
AHO
Con la lactancia artificial, existe riesgo de ovulación a partir de 28 días posparto.
Se pueden usar A.H.O. a partir de 3 semanas posparto normal y a las 6 semanas de una cesárea.
Con lactancia materna, se pueden usar gestágenos en depósito (Depo-Progevera 150 mg) 1 dosis cada 12 semanas a partir de 6 semanas de instaurarse lactancia. No es aconsejable usar AHO por reducir la cantidad y calidad de lactancia. También están descritas alteraciones de desarrollo del recién nacido.
DIU
Esperar la menstruación. Si lacta a partir del segundo ó tercer mes posparto
ANTICONCEPCIÓN EN LA PERIMENOPAUSIA
Lo ideal sería disponer de un producto que en la mujer mayor de 40 años y hasta la menopausia proporcionara:
— Alta potencia anticonceptiva.
— Tratamiento de los síntomas de climaterio.
— Protección cardiovascular.
— Protección de la osteoporosis.
— Prevención y tratamiento de las patologías ginecológicas más frecuentes.
Hasta cuando es necesaria la anticoncepción
— Si el método usado no enmascara aparición de menopausia, mantener hasta un año después de la última regla en mujer menor de 50 años.
— En mujeres mayores de 50 años hay dos opciones: unos defendemos suspender anticoncepción por existir riesgo, y otros mantenerla hasta 6 meses después de la última regla.
Si el método usado enmascara aparición de menopausia (ej. píldora), se pueden hacer determinaciones de FSH y 17 estradiol en el 7º día de descanso. Si la FSH>40 y 17 estradiol < 20 en dos determinaciones seguidas, equivale a menopausia. También se pueden hacer períodos de descanso (ventana) de 3 meses y ver si aparecen menstruaciones o no.
CONCLUSIONES
· Facilitar el ejerció de los derechos individuales para el cuidado de la salud de la mujer y del recién nacido
· Fortalecer la participación de la comunidad de hombres y mujeres para atender la salud materna perinatal y neonatal
· Desarrollar actividades de comunicación para la promoción de prácticas saludables con enfoque de género e interculturalidad
· Aplicar las normas y modelos de atención con enfoque de interculturalidad en lo que respecta a salud materna
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
· se programara charlas de orientación sobre planificación familiar a todas las mujeres que asistan al centro de salud de chocloca especialmente a las mujeres en edad fértil y embarazadas
· se realizara consejería a todas las mujeres embarazadas que asisten al centro de salud de chocloca sobre la importancia de un control prenatal precoz y planificación familiar post parto
· dar charlas de capacitación y orientación sobre métodos anticonceptivos y control prenatal precoz a los y las adolescentes del colegio de chocloca
· se coordinara sesiones educativas sobre planificación familiar importancia del control prenatal precoz , parto institucional con las madres de los centros PAN de la comunidad de chocloca
· promover la participación de hombres y mujeres de la comunidad de chocloca en la importancia para identificar las emergencias obstétricas control prenatal precoz y la planificación familiar oportuna para prevenir posibles complicaciones y mejorar la calidad de la salud materna
BIBLIOGRAFIA
· Plan estratégico nacional para mejorar la salud materna, perinatal y neonatal en Bolivia 2009-2015
· Anticoncepción en situaciones especiales j.l. doval conde
· Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Severo Ochoa Leganés (Madrid)
· Coordinador JUAN JOSÉ
· Control prenatal del embarazo norma a. del álamo Alonso
· plan nacional para la salud y el desarrollo integral de los y las adolescentes (2004-2008)
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